Gratis oogscreening voor brilvervangende laser- of lensingreep tijdens teleconsult

1 Begin 2 Voltooid

Naam en voornaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Huidige bril- / contactlenssterkte RECHTEROOG

Uit te drukken in sfeer (S), cylinder (C) en as (A).

Huidige bril- / contactlenssterkte LINKEROOG

Uit te drukken in sfeer (S), cylinder (C) en as (A).

Hoe lang is de sterkte van uw bril of contactlenzen al stabiel?

Heeft u een voorgeschiedenis van oogingrepen of oogaandoeningen? Zoja, welke? *

Heeft u een voorgeschiedenis van een lui oog? Heeft u een oog moeten afplakken als kind?

Gebruikt u oogdruppels? Zoja, welke en hoe frequent?

Heeft u droge ogen?

Leave this field blank