Home
Bezoekers
Patiënten
Professionals
Algemeen
Nieuws

Zoek op Imelda

  
   W.Z.C. Den Olm         Wegbeschrijving         Vacatures   

U bent nu hier: Home

Aanvraag of melding aansluiting Mona en/of Medibridge

Dit formulier kan u gebruiken om de nodige documenten aan te vragen voor:

  • Aanvraag tot aansluiting MONA
en/of
  • Melding aansluiting Medibridge

Na ontvangst van dit formulier zullen u de nodige documenten worden opgestuurd.

Uw naam:*
(geef uw volledige naam in)
Uw RIZIV-nummer:*
(gelieve hier uw RIZIV-nummer in te brengen)
Straat en nummer:*
(vul hier uw straatnaam en nummer in)
Postcode en Gemeente:*
(Vul hier uw postcode en de gemeente in aub)
Uw e-mail adres:*
(vul hier uw e-mail adres in)
Betreft:
(hier niets aan wijzigen aub)

* Verplichte velden
   
© 2012 Imelda vzw | Imeldalaan 9 | 2820 Bonheiden
Tel: 015/50.50.11 | Fax: 015/50.50.10