Imelda vzw

U bent nu hier: Home

Meldingsformulier medibridge-probleem

Indien u als huisarts specifieke problemen ondervindt bij het ontvangen van medibridge-berichten van het Imeldaziekenhuis, kan u onderstaand formulier invullen om dit probleem te melden.

Uw naam:* (geef uw volledige naam in)
Uw RIZIV-nummer:* (gelieve hier uw RIZIV-nummer in te brengen)
Postcode en/of gemeente: (vul hier uw postcode en/of gemeente in)
Kies hier uw huisartsenpakket:* (gelieve hier het door u gebruikte pakket te selecteren)
Indien andere, specifieer: (Indien uw pakket niet in de hierboven vermelde lijst terug te vinden is, gelieve dit hier in te geven)
Uw e-mail adres:* (gelieve hier uw e-mail adres in te brengen aub)
Telefoon: (telefoon- of GSM-nummer waarop u zo nodig kan gecontacteerd worden)
Naam pati?nt:* (volledige naam van de pati?nt waarover de berichten gaan)
Geb.dat.pati?nt:* (geboortedatum van de pati?nt, bv. 18.02.1957)
Type protocol:* (geef hier het type protocol waar er problemen mee zijn)
Indien ander type, specifieer: (specifieer indien niet vermeld in bovenstaande lijst)
Datum protocol:* (geef hier de datum van het protocol, bv. 05.05.2008)
Omschrijving probleem* (omschrijf hier het probleem)
Eventuele opmerkingen (indien nog nuttige info of opmerkingen kan u deze hier intypen)
Onderwerp* (hier niets aan wijzigen aub!)

* Verplichte velden